Voorafgaand aan de eerste afspraak verzoeken wij u onderstaande vragenlijst zo veel mogelijk in te vullen.

Persoonsgegevens en ontwikkeling:

Naam van uw kind (verplicht)

Roepnaam van uw kind (verplicht)

Geboortedatum van uw kind (verplicht)

Geboorteland

BSN-nummer (verplicht)

telefoonnummer (verplicht)

e-mail (verplicht)

Wie is de huisarts?

Wie is de contactpersoon voor het kind?

Zijn ouders gescheiden?
janee

Gezinssamenstelling en woonsituatie

Verloop zwangerschap (gezondheid moeder, complicaties, roken/alcohol/drugs, gewenst)?

Verloop geboorte (te vroeg/op tijd/te laat, verloop, couveuse/beademing, medicatie/bloedtransfusie)

Eerste levensmaanden:

Waren er problemen met voeding? Zo ja, welke?

Kreeg uw kind borst- of flesvoeding?
borstvoedingflesvoeding

Functieontwikkeling:

Waren/zijn er problemen met de grove motoriek (lopen, bal gooien etc.) en de fijne motoriek (tekenen, schrijven etc.)? Zo ja, welke?

Hoe verliep de spraak-/taalontwikkeling? Wanneer kwamen de eerste woorden?

Hoe is uw kind in verband met voeding (veel/weinig drinken en eten, spugen)?

Opvang/school/onderwijs:

Welke peuterschool/kinderopvang/school bezoekt uw kind?

Welke groepen heeft uw kind al doorlopen?

Is er sprake geweest van schoolwisselingen? Zo ja, wanneer en om welke reden?

Vrijetijdsbesteding:

Aan welke activiteiten, in de vorm van (sport)clubs of anderszins neemt uw kind deel?

Hulpvraag:

Wat is de hulpvraag?

Wanneer is het begonnen? Wat is het beloop tot nu toe?

Heeft uw kind er zelf ook last van of heeft uw kind een andere hulpvraag?

Wat is de ernst?
Geen probleemLicht probleem (weinig, laag gering...)Matig probleem (middelmatig, behoorlijk...)Ernstig probleem (aanzienlijk, hoog, extreem...)Volledig probleem (totaal...)

Zijn er factoren die van invloed zijn op het probleem?

Duimt uw kind of heeft het een speen? Of heeft het dit in het verleden gedaan?
janee

Nevenpathologie (comorbiditeit)

Eerdere ziekten/aandoeningen

Familiaire ziekten/aandoeningen

Medische verrichtingen

Medicatiegebruik

Eerdere paramedische zorg
janee

Indien ja, aard, periode en resultaten van de zorg

Woonomgeving

Thuissituatie

Thuistaal

Wat is het beroep en de hoogst afgeronde opleiding van moeder?

Wat is het beroep en de hoogst afgeronde opleiding van vader?

Soort, naam en groep van de school/bezigheden

Wat is uw verwachting van de behandeling? Wanneer is het doel bereikt?