Voorafgaand aan de eerste afspraak verzoeken wij u onderstaande vragenlijst zo veel mogelijk in te vullen.

Persoonsgegevens en ontwikkeling:

Naam van uw kind (verplicht)

Roepnaam van uw kind (verplicht)

Geboortedatum van uw kind (verplicht)

Geboorteland

BSN-nummer (verplicht)

telefoonnummer (verplicht)

e-mail (verplicht)

Wie is de huisarts?

Wie is de contactpersoon voor het kind?

Zijn ouders gescheiden?
janee

Gezinssamenstelling en woonsituatie

Wordt uw kind gevaccineerd volgens het Rijksvaccinatieprogramma?
janee

Welke kinderziekten heeft uw kind doorlopen?

Verloop zwangerschap (gezondheid moeder, complicaties, roken/alcohol/drugs, gewenst)?

Verloop geboorte (te vroeg/op tijd/te laat, verloop, couveuse/beademing, medicatie/bloedtransfusie)

Eerste levensmaanden:

Had moeder last van postnatale depressie?
janee

Waren er medische problemen met uw kind?
janee

Zo ja, welke problemen?

Welk temperament had uw kind als baby? (bijv. rustig, huilerig, prikkelbaar, rusteloos....)

Waren er problemen met voeding? Zo ja, welke?

Kreeg uw kind borst- of flesvoeding?
borstvoedingflesvoeding

Functieontwikkeling:

Waren/zijn er problemen met de grove motoriek (lopen, bal gooien etc.) en de fijne motoriek (tekenen, schrijven etc.)? Zo ja, welke?

Hoe verliep de spraak-/taalontwikkeling? Wanneer kwamen de eerste woorden?

Hoe is uw kind in verband met voeding (veel/weinig drinken en eten, spugen)?

Slaapgewoonten? (lang/kort slapen, moeilijk inslapen/doorslapen)

Hoe ging/gaat de zindelijkheidstraining?

Hoe is de omgang met broertjes/zusjes, leeftijdsgenootjes etc.?

Hoe is de omgang met volwassenen?

Hoe gaat uw kind om met regels en normen (wat/kan mag wel en wat niet)?

Hoe gedraagt uw kind zich in sociaal opzicht (beleefd/brutaal, hulpvaardig/egoïstisch etc.)?

Hoe is de omgang met volwassenen?

Opvang/school/onderwijs:

Is uw kind naar de peuterschool/kinderopvang geweest?

Welke groepen heeft uw kind al doorlopen?

Is er sprake geweest van schoolwisselingen? Zo ja, wanneer en om welke reden?

Hoe is de werkhouding op school?

Hoe is het gedrag in de klas en op het schoolplein?

Hoe zijn de leerprestaties/vorderingen?

Zijn er verdere bijzonderheden met betrekking tot het schoolgaan van uw kind?

Vrijetijdsbesteding:

Aan welke activiteiten, in de vorm van (sport)clubs of anderszins neemt uw kind deel?

Op welke wijze speelt uw kind? (alleen/samen, hoe? binnen/buiten, thuis/bij anderen, materiaal etc.)?

Gedrag en beleving:

Hoe gaat uw kind om met nieuwe of onbekende situaties?

Hoe is het over het algemeen de stemming/het humeur van uw kind?

Als uw kind ergens mee bezig is, hoe gaat het daarmee om (geconcentreerd, aandachtig, impulsief, chaotisch, geordend, ongedurig, bedachtzaam, enthousiast etc.)?

Waaraan heeft uw kind een absolute hekel?

Omschrijf uw kind: welke kwaliteiten/talenten heeft uw kind?

Zijn er verder nog bijzonderheden die u wilt vermelden?

Hulpvraag:

Wat is de hulpvraag?

Wanneer is het begonnen? Wat is het beloop tot nu toe?

Heeft uw kind er zelf ook last van of heeft uw kind een andere hulpvraag?

Wat is de ernst?
Geen probleemLicht probleem (weinig, laag gering...)Matig probleem (middelmatig, behoorlijk...)Ernstig probleem (aanzienlijk, hoog, extreem...)Volledig probleem (totaal...)

Zijn er factoren die van invloed zijn op het probleem?

Duimt uw kind of heeft het een speen? Of heeft het dit in het verleden gedaan?
janee

Gebruikt uw kind meer dan 2 glazen alcohol per dag? (vanaf 12 jaar)
janee

Gebruikt uw kind drugs? (vanaf 12 jaar)
janee

Rookt uw kind of roken zij met u mee?
janee

Nevenpathologie (comorbiditeit)

Eerdere ziekten/aandoeningen

Familiaire ziekten/aandoeningen

Medische verrichtingen

Medicatiegebruik

Eerdere paramedische zorg
janee

Indien ja, aard, periode en resultaten van de zorg

Woonomgeving

Thuissituatie

Thuistaal

Wat is het beroep en de hoogst afgeronde opleiding van moeder?

Wat is het beroep en de hoogst afgeronde opleiding van vader?

Soort, naam en groep van de school/bezigheden

Wat is uw verwachting van de behandeling? Wanneer is het doel bereikt?